DIŞ GEBELİK TEDAVİSİ

DIŞ GEBELİK TEDAVİSİ
DIŞ GEBELİKTE AMELİYAT VE İLAÇ İLE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Dış gebelik (ektopik gebelik) tedavisinde uygulanan başlıca iki yöntem vardır. Bunlar ilaç (metotreksat, methotrexate) tedavisi ve ameliyat tedavisidir. Bazı hastalarda dış gebelik bu iki tedavi yöntemine de gerek kalmadan takipler sırasında kendiliğinden kaybolabilir, buna izleme tedavisi denir ancak bu her zaman mümkün değildir, çoğunlukla başlangıçtaki B-HCG değeri çok düşük olan hastalarda mümkündür.

DIŞ GEBELİKTE İLAÇ TEDAVİSİ
(Metotreksat, Methotrexate, MTX) :
Dış gebelik tedavisinde kullanılan metotreksat bir kemoterapi ilacıdır, bazı kanserlerin tedavisinde de kullanılmaktadır. Dış gebelik kanser veya benzeri bir hastalık değildir ancak buradaki hücrelerin de ölümünü sağladığı için bu ilaç son derece etkilidir tedavide. Metotreksatın tüp içerisine (intra-tubal) veya gebeliğin amniyon kesesi içerisine uygulamaları da yapılmış olsa da günümüzde rutin kullanım olarak intramuskuler (kas içerisine enjeksiyon) şeklinde uygulanmaktadır. Metotrexate folik asit antagonisti bir maddedir ve hücrelerde DNA sentezini bozarak etkisini gösterir.

Metotreksat ile ilaç tedavisi durumu stabil olan hastalarda yani karın içerisine fazla kanama olmayan hastalarda veya kanama olmuş ancak sonradan durmuş olan hastalarda tercih edilir. Ayrıca gelecekte çocuk sahibi olmayı isteyen hastalar için de uygun tercihtir. Çünkü metotreksat tedavisinin başarılı olması durumunda ameliyat yapılmadan ve tüplerden birisi alınmadan dış gebelik tamamen kaybolacaktır.

İlaç tedavisi hangi hastalar için uygun değildir:
– Rüptüre ektopik gebelik: Karın içerisine kanamanın sürdüğü durumlar
– Ektopik gebelik kistlesinin çok büyük olması (4 cm’den büyük)
– Ektopik gebelikte bebeğin kalp atımlarının izlenmesi
– HCG değerinin 10.000 IU’den yüksek olması
– Bebek emzirmek zorunda olan hastalar
– İmmün yetmezlik olan hastalar (Bağışıklık sisteminde bozukluk)
– Karaciğer ve böbrek fonksşyon testlerinde bozukluk olan hastalar
– Aktif akciğer veya barsak hastalığı bulunan hastalar
– Kan hastalıkları ve kemik iliği hastalığı olanlar
– Alkolizm

Metotreksat tedavisi tek doz veya multidoz (çoklu doz, tekrarlayan doz) olmak üzere iki şekilde verilebilmektedir. Araştırmaların çoğunda tek doz ve multi doz tedavi protokollerinin başarı şansı yakın çıkmıştır ancak tek doz tedavide yan etkiler daha bulunmuştur. Metotreksat (mtx) tedavileri sırasında belli aralıklarla tam kan, platelet ve karaciğer, böbrek fonksiyon testleri kontrol edilir. Metotreksat tedavisinin  ağızdan oral yolla da kullanımı da mümkündür ancak günümüzde bu yol tercih edilmez,  intramuskuler (kas içerisine, kalçadan enjeksiyon) şekilde kullanılır yaygın olarak.

Tek doz metotreksat tedavisi:
Hastaya bir kere 50 mg/m2 dozunda metotreksat uygulanır ve arkasından 4. ve 7. günlerde B-HCG tahlili yapılarak düşme var mı araştırılır. Bu iki gün arasında en az %15 düşme beklenir HCG değerlerinde, bu düşüş gerçekleşirse  HCG değeri sıfırlanana kadar haftada bir tahlil yapılırak takip edilir. 4. ve 7. günler arasında HCG  değerinde beklenen %15’ten az düşüş olması veya artma olması durumunda metotreksat dozu bir kere daha tekrar edilir. Bundan sonra da HCG değerlerinde düşme olmaması, sabitlenme (plato) veya artma olması durumunda tek doz metotreksat tedavisi başarısız kabul edilir ve başka tedavi yöntemleri uygulanır.

Multidoz (çoklu, tekrarlayan doz) metotreksat tedavisi:
Bu protokolde hastaya bir gün metotreksat (1.0 mg/kg dozunda) diğer gün folinik asit (0,1 mg/kg dozunda) olacak şekilde sırayla maksimum sekiz gün ilaç verilir. İlaçlar intramuskuler (kas içerisine) enjeksiyonla uygulanır. B-HCG değerinde yeterince düşme saptanınca haftalık takiplerle sıfırlanıncaya kadar takip edilir.

Metotreksat ile ilaç tedavisinin yan etkileri:
Bulantı, kusma, ishal, ağız içerisinde yara oluşması (stomatit), baş dönmesi, sersemlik, saç dökülmesi,  nadiren nötropeni gib yan etkiler meydana gelebilir. Saç dökülmesi kalıcı değildir, tedaviden sonra yeniden saçlar eski haline gelir.

DIŞ GEBELİKTE AMELİYAT TEDAVİSİ:
Dış gebelik tedavisinde hastane imkanları müsaitse ve hastanın ilaç tedavisine karşı yukarıda belirtilen engellerinden birisi yoksa öncelikle ilaç tedavisi uygulanır genellikle. Ancak hasta yukarıda sıralanan ve ilaç tedavisine engel oluşturan kriterleri taşıyorsa veya uygulanan ilaç tedavisi başarısız olmuşsa veya karın içerisine aşırı kanama gibi bir durum meydana gelmişse veya hastanın kişisel tercihi bu yönde ise ameliyat tedavisi uygulanır. Ameliyat tedavisi açık ameliyat (laparotomi) veya laparoskopik ameliyat şeklinde iki şekilde uygulanabilir.

Açık ameliyat mı? Laparoskopi mi?
Fazla şişman olan, daha önceden karın ameliyatları geçirmiş olan veya karın içerisine aşırı kanama izlenen hastalarda  laparoskopik yöntem yerine açık cerrahi tercih edilir. Laparoskopik ameliyatta (kapalı ameliat) da açık ameliyatta da yapılan işlemler benzerdir ancak laparoskopik ameliyatın hastanın karnında daha az yara izi oluşturması, daha az ağrıya neden olması, hastanın hastanede daha az yatması gibi avantajları vardır. Ameliyatta dış gebelik tüpte izleniyorsa tüp dış gebelikle beraber tamamen alınabilir (salpenjektomi) veya tüpün içerisinden dış gebelik temizlendikten sonra tüpe yapılan kesi onarılarak tüp yerinde bırakılabilir (salpingotomi, salpingostomi). Ya da fimbrial ekspresyon (milking) denen yöntemle dış gebelik tüpten dışarıya çıkartılabilir fakat bu yöntem pek tercih edilmez. Dış gebeliğin aşırı büyümesinden dolayı tüp yırtılmışsa, parçalanmışsa bu durumda tüpü tamamen almak gerekir. Çok nadiren dış gebeliğin rahime (uterusa) çok yakın yani interstisyel bölgede olduğu durumlarda mecburen rahimin de alınması (histerektomi) gerekebilir.
Açık ameliyatta karın kesisi çoğunlukla aynı sezaryen kesisi gibi yatay olarak yapılır, nadiren özellikle ek patolojiler varsa karın ortasında göbekten aşağıya kadar dikey bir kesi yapılması gerekebilir.
Ameliyat tedavisinde sonra B-HCG değerleri hızla düşer. Hasta genellikle bir-iki gün içerisinde taburcu olur. Hasta bir kaç gün en geç bir haftada günlük işlerini yapabilir hale gelir.

DIŞ GEBELİK SONRASI HAMİLE KALMA

DIŞ GEBELİK SONRASI HAMİLE KALMA
DIŞ GEBELİKTE İLAÇ TEDAVİSİ VE AMELİYAT SONRASINDA TEKRAR HAMİLE KALMA ORANLARI

Dış gebelik sonrasında tekrar hamile kalma oranı ve süresi nedir?
Yapılan bazı araştırmalarda dış gebelik nedeniyle ameliyat geçiren hastalarda sonraki dönemde tekrar dış gebelik geçirme oranı yaklaşık %12-14 bulunmuştur. Dış gebelik geçiren hastaların daha sonra normal bir hamileliğe yani rahim içerisinde bir gebeliğe sahip olma oranı ise yaklaşık %40-45 bulunmuştur.
(Kaynak: DeCherney AH, Oelsner G: Ectopic pregnancy. In Garcia C-R, Mikuta JJ, Rosenblum NG (eds): Current Therapy in Surgical Gynecology. Toronto, BC Decker, 1986)

Dış gebelik (ektopik gebelik) nedeniyle ameliyat olan hastalarda sonraki dönemde oluşan gebeliklerin %93’ünü ameliyattan sonraki 18 ay içerisinde oluştuğu saptanmıştır.
(Kaynak: Dubuisson, Fertil Steril,1990)

İlaç tedavisi ve ameliyat tedavilerinde hamilelik oranlarının karşılaştırılması:
Araştırmaların çoğunda tek doz  veya multidoz ilaç (metotreksat) tedavisi alan hastalarla ameliyat tedavisi (salpingostomi veya salpingotomi, tüp alınmadan sadece dış gebeliğin alınması) yapılan hastalar arasında ileri dönemde hamile kalma şansı açısından önemli bir fark olmadığı tespit edilmiştir. Laparoskopik veya açık yapılan (laparotomi) ameliyatlarda aynı şekilde salpingostomi yapılmışsa arasında da sonraki dönemde hamile kalma oranları benzerdir.
Ancak ameliyatta salpenjektomi (tüpün tamamen alınması) durumunda sonraki dönemde gebe kalma oranı salpingostomi yapılan hastalara göre daha az bulunmuştur. Salpingostomi işleminde sadece dış gebelik materyali alınarak tüp alınmadığı için bu tüpten daha sonra normal bir gebelik meydana gelme ihtimali vardır.

Sonuç olarak dış gebelik tedavisinde sonraki dönemde hamile kalma oranını etkileyen en önemli faktör tüp organının (tuba) alınıp alınmamasıdır. Bunun dışındaki bütün tedavi seçeneklerinde hamilelik oranı birbirine yakın bulunmuştur.

GEBELİK ÖNCESİ VE HAMİLELİKTE ANNE ADAYLARININ BİLGİLENDİRİLMESİ

GEBELİK ÖNCESİ VE HAMİLELİKTE ANNE ADAYLARININ BİLGİLENDİRİLMESİ
ANNE ADAYLARININ VE TOPLUMDAKİ BÜTÜN KADINLARIN GEBELİK, DOĞUM VE ANNELİK KONULARINDA BİLGİLENMESİNİN ÖNEMİ:
Anne adaylarının gebelik öncesi dönemden başlayarak hamilelik boyunca bütün gelişmeler ve beklenen durumlar hakkında bilgilendirilmesi annelerin daha bilinçli ve sağlıklı, güvenli bir hamilelik dönemi geçirmesini sağlar. Bu bilgilendirme bazı konularda babayı da kapsamalıdır, bu sayede baba da anne adayına destek olabileceği konularda bilinçlenmiş olur. Doğumdan sonra da lohusalık ve bebek bakımı gibi konularda annelerin bilgilendirilmesi gerekir. Bu bilgilendirme çalışmalarının hastanelerde, özel merkezlerde, televizyonda, gazete, dergi ve internet gibi ortamlarda yaygınlaşması ülkedeki anne adaylarının hamileliği, doğumu başka bir deyişle kendilerini daha iyi tanımalarını sağlar. Bilgilenmek cesaret ve huzur getirir, tersine bilgisizlik ve kulaktan dolma bilgilerle yaşamak korku, endişe, cesaretsizlik, özgüven eksikliği, kararsızlık gibi durumlara neden olur. Ülkemizde hamilelik ve doğum konusunda yaşanan bazı sorunların temelinde genç kzıların kulaktan dolma yanlış bilgilerle büyümeleri, gerçek olmayan bazı hurafelere inandırılmaları, gerçek ve bilimsel bilgilerin onlara ulaştırılmaması yatmaktadır. Bilinçli ve doğru bilgilerle donanmış anne adayları hamilelikte ve doğumda kendine güvenir, gerektiği durumda doktoru ile birlikte karar verme aşamalarına daha sağlıklı katılır, sağlıklı fikirler ileri sürer; bütün bunların sonucunda ülkede anne ve bebek sağlığı daha üst seviyelere taşınır.

Anne daylarının bilgilendirilme düzeyi ve kapsamı kadının ve ailesinin eğitim, kültürel ve sosyoekonomik düzeyine göre değişebilmekle birlikte her aileye uygun kapsam ve biçimde belli bazı bilgiler ulaştırılmalıdır. Dünyada çeşitli ülkelerde çeşitli şekillerde bu tür uygulamalara ağırlık verilmelidir.

Anne adayları hangi konularda bilgilenmelidir:
Gebelik öncesinde:
– Kadın anatomisi
– Doğru ve dengeli beslenme
– Akraba evliliği ve genetik hastalıklar
– Anne adayının varsa kronik hastalıkları hakkındda bilgi ve bunların gebeliğe etkisi
– Sigara ve alkol kullanımı hakkında bilgiler
– Cinsel ilişki, aile planlaması, doğumlar arasında yeterli ara verilemesi ve gerekli doğum kontrol yöntemler

Hamilelik boyunca:
– Hamilelikte yapılacak tahliller ve testler
– Hamilelikte beslenme
– Hamilelikte kullanılması gerekenler ilaçlar, vitaminler
– Hamileliğin anne adayının vücudunda meydana getireceği değişiklikler
– Hamilelikte annenin karşılaşacağı şikayet ve belirtiler
– Bebeğim gelişim aşamaları
– Hamilelikte uygulanan tarama testleri ve amaçları, sonuçları
– Sigara, alkol, tatlandırıcılar ve kafein gibi hamilelikte dikkat edilmesi gereken maddeler
– Hamilelikte araba, uçak v.b yolculuklar
– Hamilelikte cinsel ilişki
– Hamilelikte giyinme
– Hamilelikte psikolojk değişiklikler
– Hamilelikte kilo alımı
– Hamilelikte egzersiz ve spor
– Hamilelikte ultrasonografi, faydaları ve sınırları
– Annenin bebek hareketlerini sayması ve takip etmesi